年　　月　　日

　　斑鳩町長　　　　様

(申請者)　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印

TEL　　　　　―　　　　　　

補助金交付申請書

　　　年度斑鳩町浄化槽雨水貯留施設転用補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

添付書類

(1)　補助事業の工事平面図(配管工事等の平面図)　(2)　補助事業費見積書　(3)　誓約書(様式第2号)　(4)　設置ポンプの仕様書(カタログ)　(5)　その他町長が必要と認める書類

誓約書

　　年　　月　　日

　　斑鳩町長　　　　様

(申請者)　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印

　斑鳩町浄化槽雨水貯留施設転用補助金の交付申請にあたり、雨水貯留施設の機能が正常に稼働するよう適切な維持管理に努めることを誓います。

　万一、補助事業完了後において、雨水貯留施設自体の変形、破損、浮上等あるいは雨水貯留施設の異常等から事故、問題が生じたとしても、斑鳩町にその損害賠償を請求いたしません。

斑下水第　　　　　号

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

斑鳩町長　　　　　　　　　　印

補助金交付決定通知書

　　　年　　月　　日付で交付申請のあつた　　　　年度斑鳩町浄化槽雨水貯留施設転用補助金については、下記のとおり交付決定したので通知します。

記

1　交付金額　　　金　　　　　　　　　　　　　　　円

2　交付条件等

　(1)　変更の届出：補助対象者は、補助事業の計画を変更しようとするときは、補助金交付決定変更申請書を町長に提出し、その承認を得なければならない。

　(2)　補助事業実績報告書の提出：補助対象者は、補助事業が完了したときは、その日から10日以内に補助事業実績報告書を町長に提出しなければならない。

　(3)　補助対象者は、雨水貯留施設の機能が正常に稼働するよう適切な維持管理に努めなければならない。

　(4)　町長は、補助対象者が補助金の交付決定の内容等に違反したときは、補助金の交付決定を取消すことができる。

　　年　　月　　日

　　斑鳩町長　　　　様

(申請者)　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印

補助金交付決定変更申請書

　　　年　　月　　日付斑下水第　　　号で補助金の交付決定を受けた斑鳩町浄化槽雨水貯留施設転用補助金について、下記のとおり申請内容を変更したいので承認願います。

記

1　補助金交付申請の変更内容

※変更項目のみご記入ください。

2　理由

添付書類　(1)　補助事業を変更するときは、変更図面及び事業費の変更見積書を添付すること。

斑下水第　　　　　号

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

斑鳩町長　　　　　　　　　　印

補助金交付決定変更通知書

　　　年　　月　　日付斑下水第　　　号で通知した交付決定を、下記のとおり変更したので通知します。

記

　　年　　月　　日

　　斑鳩町長　　　　様

(申請者)　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印

補助事業実績報告書

　　　年　　月　　日付斑下水第　　　号で補助金の交付決定を受けた斑鳩町浄化槽雨水貯留施設転用補助金について、補助事業が完了したので、下記のとおり報告します。

記

添付書類　(1)　補助事業の工事完了図(平面図、縦断図)　(2)　補助事業の工事写真(着手前、工事状況、竣工)　(3)　補助事業に係る請求書及び領収書の写し(本書を持参のこと。)　(4)　その他町長が必要と認める書類

斑下水第　　　　　号

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

斑鳩町長　　　　　　　　　　印

補助金確定通知書

　　　年　　月　　日付で交付申請のあつた　　　　年度斑鳩町浄化槽雨水貯留施設転用補助金について、下記のとおり額を確定し交付します。

記

1　補助金交付決定額　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　円

2　補助金確定額　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　円

補助金交付請求書

　　年　　月　　日

　　斑鳩町長　　　　様

(申請者)　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付斑下水第　　　号で確定した　　　　年度斑鳩町浄化槽雨水貯留施設転用補助金について、下記のとおり請求します。

記