各種申請書について

補装具申請書様式

• 申請書 (PDF形式、102.74KB)

日常生活用具様式

• 申請書 (PDF形式、175.65KB)

自立支援医療申請様式

• 自立支援医療費（精神通院医療）支給認定申請書 (PDF形式、369.43KB)
• 自立支援医療費（更生医療）支給認定申請書 (エクセル形式、16.86KB)
• 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書 (エクセル形式、17.30KB)
• 同意書 (PDF形式、106.95KB)

福祉サービス申請様式

• (1)介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・療養介護医療費・地域相談支援給付費支給（変更）申請書兼利用者負担額減額・免除等（変更）申請書 (PDF形式、300.19KB)
• (2)障害児通所給付費支給（変更）申請書　兼　利用者負担額減額・免除等（変更）申請書 (PDF形式、307.58KB)
• (3)地域生活支援事業利用申請書（第1号様式） (PDF形式、146.28KB)
• (4)世帯状況・収入申告書　兼　同意書 (PDF形式、331.97KB)
• (5)-1．計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書　(第17号様式) (PDF形式、98.13KB)
• (5)-2．計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書(第18号様式) (PDF形式、106.20KB)
• (6)障害児の調査項目（5領域20項目）（別表1） (PDF形式、756.58KB)
• (7)家賃額証明書 (PDF形式、63.29KB)
• (8)同行援護のアセスメント調査票 (PDF形式、114.79KB)
• (9)工賃支給額証明書 (PDF形式、47.42KB)
• (10)放課後等デイ指標該当児調査項目 (PDF形式、108.33KB)
• 医師意見書（通院等介助用） (PDF形式、265.60KB)
• 例外的支給決定を要する理由書（児童用） (PDF形式、66.04KB)
• 例外的支給決定を要する理由書（者用） (PDF形式、66.52KB)
• 就労継続支援に係る支給決定の更新についての事業者意見書 (PDF形式、130.52KB)
• 就労継続支援に係る支給決定の更新についての事業者意見書 (エクセル形式、14.03KB)
• 在宅利用のための申立書 (PDF形式、106.20KB) (PDF形式、141.65KB)
• 障害支援区分調査票 (PDF形式、533.69KB)

PDFファイルの閲覧には Adobe Acrobat Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe社のサイトから Adobe Acrobat Reader をダウンロード（無償）してください。

福祉サービス計画書様式

• サービス等利用計画（案）様式 (エクセル形式、103.50KB)
• 【者・高等部】フェイスシート・アセスメントシート様式 (エクセル形式、90.50KB)
• 【児童】フェイスシート・アセスメントシート様式 (エクセル形式、153.00KB)
• 【記入例】セルフプラン計画案 (エクセル形式、46.91KB)
• 【記入例】フェイスシート・アセスメントシート (エクセル形式、90.57KB)
• 【記入例】セルフプラン計画案（児童用） (エクセル形式、48.50KB)
• 【記入例】フェイスシート・アセスメントシート（児童用） (エクセル形式、54.02KB)

障害福祉サービス過誤申立

• 障害者（児）福祉サービス過誤申立書様式 (エクセル形式、57.00KB)

移動支援事業

• 移動支援事業請求書様式(エクセル形式、59.80KB)
• 振込依頼書（変更用） (ワード形式、30.00KB)

斑鳩町重度心身障害者(児)福祉タクシー事業

• 福祉タクシー請求書様式 (ワード形式、34.00KB)
• 振込依頼書（変更用） (ワード形式、30.00KB)

手話通訳者派遣申請様式

• 申請書 (ファイル名：14_005.pdf サイズ：51.00KB)
• 記入例 (ファイル名：14_010.pdf サイズ：55.10KB)

リフトバス使用願様式

• 申請書 (ファイル名：14_006.pdf サイズ：55.02KB)
• 記入例 (ファイル名：14_011.pdf サイズ：83.20KB)

リフト付乗用車移動支援利用登録申請書

• 申請書 (ファイル名：14_008.doc サイズ：49.50KB)
• 記入例 (ファイル名：14_013.doc サイズ：52.50KB)